חוות דעת תפקודית ברהן (לשכתי)

טופס דיווח תפקודי

טופס זה הוא לשימוש מרכז מיון והתאמה במיטב כחלק מתהליך הערכת יכולותיו של המלש"ב/ית - מועמד לשירות ביטחון, לשירות צבאי. יש חשיבות בהשלמת המידע קרוב ככל הניתן לתפקוד הממוצע בשגרה. ניתן יהיה להשלים את המידע במלל חופשי בסיום השאלון.

* שם מלא

* תעודת זהות

* לשכה

תאריך

* שם ממלא/ת השאלון

* תפקיד מקצועי (מורה/ מחנך/ת / יועץ/ת חינוכי/ת ...)

* מספר פלאפון

* שם בית הספר

* מה מידת ההיכרות

* כיתה

פרט:

* סוג כיתה

פרט:

* מסלול הלימודים הנוכחי של המלש"ב/ית

פרט:

* יכולת למידה

* יציבות והתמדה

פרט:

* השתלבות חברתית

פרט:

* יציאה לטיולים

* התנהגות

פרט:

* יחסי סמכות

* תפקוד התא המשפחתי

פרט:

* האם ידוע לך על קשיים רגשיים או על טיפול רגשי בעבר

פרט:

* האם ידוע על מעורבות באירועים חריגים

פרט:

* האם ידוע על שימוש חריג בסמים ואכוהול

פרט:

* האם ידוע על מעורבות חריגה בפגיעה עצמית או בניסיון התאבדות?

פרט:

* האם ידוע על מערובות באירועי אלימות חריגיים

פרט:

* האם ידוע על מעורבות בפלילים

פרט:

* הערכה לגבי יכולת השתלבות בשירות הצבאי

פרט:

פרטים נוספים שתרצה/י לציין

* חתימת ממלא/ת השאלון (מורה/ מחנך/ת/ יועץ/ת חינוך/ית...)

אנא צרף/י מסמכים רלוונטים במידה וקיימים (הגבלה של עד 4 מגה בייט סה"כ)

Browse