סיבה רגשית:

* על המסמכים להיות עדכניים (מהחודשים האחרונים).

חו"ד קלינית מפסיכיאטר

חו"ד תפקודתית עדכנית – בית ספר, מקום עבודה או כל מסגרת אליה אתה משתייך בזמן הגשת הבקשה

סיכום אישפוז / תוצאות ועדת השמה במידה שקיימים

במידה שמצוי בטיפול פסיכולוגי / חו"ד עדכני מהמטפל

סיבה רפואית:

חירשות וליקוי שמיעה

בדיקת שמיעה מלאה:

• במידה ואובדן השמיעה חלקי – בדיקה מהשנה האחרונה.
• במידה ומדובר בחירשות מלאה - בדיקה אחרונה שבוצעה.

(חשוב להבהיר כי ליקוי שמיעה בכל מידת תקשורת יכול להתאים להתנדבות, גם עבור מועמדים בעלי תקשורת טובה באמצעות שפת הסימנים ב ד.)

סוכרת

א.סיכום אנדוקרינולוג מטפל מ-3 חודשים אחרונים המתייחס לנושאים הבאים:

• מהלך המחלה עד כה – האם היו אירועים של החמרה (DKA או היפוגליקמיה קשה), האם נדרש פינוי למיון או אשפוז.
• מצב נוכחי – איך מטופל, האם עצמאי בטיפול במחלתו, האם הסוכרת מאוזנת, מספר אירועי היפוגליקמיה בשבוע/חודש והסתמנותם.
• האם ישנה פגיעה באברי מטרה – אלו בדיקות נעשו לשלילת הפגיעות.
• במקרים של מד סוכר רציף – התייחסות לפירוט של הסנסור ב-3 חודשים האחרונים: מה הוא טווח היעד ТIR, כמה אחוז מהמדידות נמצא בטווח, כמה אחוז מתחת לטווח וכמה אחוז מעל הטווח.
• רק עבור מי שמעוניין בשירות בבסיס סגור -> מכתב המלצה מהאנדוקרינולוג המטפל על מצב האיזון בשנה האחרונה, עצמאות והיענות לטיפול, מידת הקפדה על הגעה למעקבים ובאיזו תדירות, והאם לדעתו יצליח לשמור על איזון מיטבי גם במסגרת לינה ממושכת מחוץ לבית.

ב. תוצאות של הבדיקות הבאות:

• HbA1C מ-3 חודשים אחרונים.
• תפקודי כליות מ-3 חודשים אחרונים.
• איסוף שתן למיקרואלבומין או דגימה של יחס מיקרואלבומין קריאטינין, מהשנה האחרונה.

מחלת מעי דלקתית IBD

א. סיכום גסטרואנטרולוג מ-3 חודשים אחרונים המתייחס לנושאים הבאים:

• מהלך המחלה עד כה - מועד האבחנה, אירועים של החמרה, אשפוזים, ניתוחים בעבר ופירוט סוג הניתוח (כריתת מעי, השקה, קולוסטום), סימנים אקסטרא-אינטסטינליים עד כה.
• מצב נוכחי - תסמינים, האם הושגה הפוגה, מהו משך ההפוגה, הטיפול התרופתי הנוכחי.
• אנדוסקופיה אחרונה שבוצעה – מועד, ממצאים מאקרוסקופים. התייחסות לתוצאות הפתולוגיה במידה ונלקחו ביופסיות.
• התייחסות לתוצאות הדמיה ש בוצעה בשנה האחרונה- US, CT, MRI – מועד הבדיקה וממצאים חיוביים.

ב. תוצאות של בדיקות מעבדה מ-3 חודשים אחרונים: ספירת דם, כימיה כולל תפקודי כבד ואלבומין, ושקיעת דם או CRP, קלפרוטקטין בצואה.

מצב לאחר תיקון EXCAVATUM PECTUS עם השמת תומכן

א. סיכום האשפוז הכולל תיאור מדוע עבר תיקון ניתוחי (בשל הפרעה רסטרקטיבית או קוסמטית), סוג הניתוח שעבר ומהלכו.

ב. סיכום מרפאת מעקב אחת לפחות לאחר הניתוח עם המלצה למגבלות בפעילות.

עודף משקל בצירוף מחלה נלווית

סיכום אנדוקרינולוג / רופא משפחה המתייחס לנושאים הבאים:

• הבירור הרפואי שעבר למחלה הנלווית – סכרת / היפרליפידמיה / היפותירואידיזם / יתר לחץ דם.
• מצב נוכחי – תסמינים, אופן ביטוי המחלה הנלווית.
• טיפול – האם מטופל תרופתית, מידת האיזון תחת הטיפול.
• פרטי המעקב הנדרש – תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר.

Uveitis

1. סיכום רופא עיניים מטפל המתייחס לנושאים הבאים:

• סוג האובאיטיס, תסמינים כיום, סיבוכים של המחלה.
• בדיקת עיניים מלאה, בדיקת שדה ראייה עדכנית ו OCT עדכני מהשנה הא חרונה.
• טיפול תרופתי מקומי וסיסטמי כיום ובעבר, וסיבוכים של טיפול תרופתי.
• פרטי המעקב הנדרש - תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר.

2. סיכום ראומטולוג לבירור שנעשה בעבר לאטיולוגיה של המחלה ומחלות דלקתיות ונלוות אחרות.

שיתוק מוחין

סיכום רופא מטפל (נוירולוג / אורתופד / רופא שיקום) המתייחס לנושאים הבאים:

• סוג ה-CP, התבטאות, מצב נוכחי - פירוט בדיקה נוירולוגית מלאה, ומידת ההגבלה בתפקוד יומיומי (התייחסות מלאה ל-ADL).
• פירוט לגבי הפרעות נלוות אופייניות: הפרעה קוגניטיבית, פסיכיאטרית, אפילפסיה (כולל פירוט לגבי התבטאות, טיפול, מידת איזון, הענות לטיפול, מועד פרכוס אחרון), דיבור, שמיעה, ראיה, הפרעות בליעה והפרעות נשימה. במקרה של הפרעות נלוות חובה על רופא הועדה להוסיף סעיפי ליקוי מתאימים.
• פרטי המעקב הנדרש – תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר.
• במקרים של הפרעות אורתופדיות – התייחסות לניתוחים בעבר, טיפול נדרש בע תיד (ניתוחים נוספים מתוכננים, הזרקת בוטוליניום), תדירות ביקורת במרפאה.

לקויי ראיה עיוורון לילה

1. סיכום רופא עיניים מטפל המתייחסת ספציפית לנושאים הבאים:

• אבחנה, פרוגרסיביות המחלה, מצב תפקודי, צורך במכשירי עזר וכיו"ב
• פירוט בדיקות עיניים, בדיקות ויזוס וחדות ראייה לאחר תיקון מלא.
• פרטי המעקב הנדרש - תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר.

2. במידה ויש דיווח על בעיית ניידות עצמאית יש להשלים בדיקת ניידות לאופן הליכה עצמאית ברחוב ונסיעה בתחבורה ציבורית, בליווי עזרים או כלב נחיה. ניתן לבצע בדיקה זו דרך אחת מעמותות לקויי הראיה דוגמת "עמותת מגדל אור".

ממאירויות המטולוגיות

א. סיכום המטואונקולוג מטפל המתייחס לנושאים הבאים:

• אבחנה -STAGE באבחנה, מהלך מחלה.
• טיפול- פרוטוקול כימותרפי, האם מדובר בתכשירים קרדיו/פולמונוטוקסים. במידה וטופל באנטרציקלינים מה המינון המצטבר למ"ר. האם ניתנה קרינה ומה סוגה, תופעות לוואי. טיפול תרופתי נוכחי.
• התייחסות למעקב מהשנה האחרונה כנדרש בהתאם לאבחנה (הדמיה או בדיקות דם, למעקב אחר חזרת המחלה).
• פרטי המעקב הנדרש - תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר, לרבות צורך במעקב קרדיולוגי/פולמונולוגי/אנדוקריני.

ב. במידה וטופל בתרופות קרדיוטוקסיות הערכה קרדיאלית הכוללת אק"ג ואקו לב מהשנה האחרונה.

ג. במידה וטופל בתרופות פולמונוטוקסיות תפקודי ריאות מהשנה האחרונה.

ד. במידה והופנה למעקב אנדוקריני הערכה אנדוקרינית מהשנה האחרונה.

ה. מעבדה עדכנית מהחצי שנה האחרונה הכוללת: ספירת דם, כימיה מלאה עם תפקודי כבד, כליות, תפקודי תריס TSH

שאנט לניקוז הידרוצפלוס

א. סיכום נוירוכירורג מטפל המתייחס ספציפית לנושא ים הבאים:

• אבחנה, מהלך המח לה, שכיחות אירועי זיהום או הפרעה בתפקוד הנקז.
• התייחסות להדמיה אחרונה שבוצעה לבדיקת תפקוד הנקז – СT מוח.
• פרטי המעקב הנדרש - תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר

ב. הערכת רופא עיניים ל שלילת גלאוקומה - לחצים בעיניים, פונדוסקופיה במקרה וקיימת גלאוקומה חובה על רופא הועדה להתאים לכך סעיף ליקוי.

ג. סיכום נוירולוג המתייחס לבדיקה נוירולוגית מלאה כולל הפרעות בהלי כה, במתן שתן, הפרעות קוגניטיביות, הפרעות מוטוריות נלוות, תיעוד לקיום או העדר א פילפסיה

קרצינומה של התירואיד

א. סיכום אנדוקרינולוג או אונקולוג מטפל המתייחס לנושאים הבאים:

• אבחנת המחלה - הסתמנות, ה-stage של המחלה בזמן האבחנה, היקף הפיזור שנתגלה בבירור.
• טיפול –סיבוכי הניתוח, טיפול ביוד רדיואקטיבי.
• מעקב והדמיה - פענוח מיפוי ביוד אחרון שבוצע. התיי חסות למעקב תירוגלובולין לאחר הניתוח.
• תשובת הפתולוגיה לאחר הניתוח, עם סוג הקרצינומה.
• המעקב הנדרש- תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר.

ב. התייחסות כירורג/אא"ג ביקורת אחרו נה שבוצעה לאחר הניתוח.

ג. תוצאות של הבדיקות מעבדה מ-3 חודשים אחרונים: ספירת דם, כימיה כולל תפקודי כליות, TSH , FT4, סידן.

Congenital Adrenal Hyperplasia

סיכום אנדוקרינולוג מטפל המתייחס לנושאים הבאים:

• מועד התייצגות ראשונה של המחלה, אופן ההתבטאות, סוג ההפרעה.
• מצב נוכחי, הסתמנות, האם יש wasting Salt ואם כן מה מידת איז ון אלקטרוליטים בדם, מידת איזון תחת טיפול הורמונלי תחל יפי, צירוף בדיקות עזר רלוונטיות
• טיפול תרופתי (קורטיקו-סטרואידים, מינרלו-קורטיקואידים), יעד לטיפול, ותופעות לוואי או סיבוכים אפשריים.
• חובה להתייחס להיסטוריה של משבר אדיסוני והנחיות לטיפול בזמן עקה עם הדרכה מתאימה. או סיבוכים אפשריים
• פרטי המעקב הנדרש – תדירות בי קורת רופא מומחה ובדיקות עזר.

ЈRA, Ankylosing Spondylitis, Ρsoriatic Arthritis

א.סיכום ראומטולוג מטפל המתייחסת לנושאים הבאים:

• סוג הארתריטיס, ביטוי ומהלך המחלה, מפרקים מעורבים, עדות לקישיון בוקר, מגבלות בפעילות יום יומית.
• תיאור בדיקות עזר - בדיקות הדמיה שבוצעו בשנה האחרונה.
• טיפול נוכחי. תופעות לוואי של הטיפול במידה וקיימות.
• מעורבות חוץ פרקית של המחלה: עיניים, עור, קרומים, איברים פנימיים וכו‘.
• סיבוכים של מחלה וטיפול: פגיעה במפרקים –הגב לה ביכולת תנועה או ניידות, עיכוב בגדילה, ירידה בצפיפות עצם (בצירוף תשובות בדיקה מתאימה), הבדל באורך הרגליים.
• פרטי המעקב הנדרש – תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר.

ב. תוצאות של ב דיקות מעבדה מ-3 חודשים אחרונים: ספירת דם, כימיה מלאה, שקיעת דם או CRP.

חסר של גפה או אצבעות

א. סיכום רופא שיקום או אורתופד המתייחס לנושאים הבאים:

• סיכום רופא שיקום או אורתופד המתייחס לנושאים הבאים:
• מעקב נדרש אם בכלל.

טרומבוציטופניה

א. סיכום המטולוג עדכני הכולל:

• אבחנה – גיל אבח נה, פירוט הקליניקה שהובילה לאבחנה.
• התייחסות לבירור שבוצע לשל ילת מחלות סיסטמיות נלוות - לימפופרוליפר טיביות, למחלות אוטואימוניות נלוות (ΑPLA ו SLE), לזיהומים ויראלים .(ΗBV, HCV, HIV)
• התייחסות לאירועי דמם – אופי וחומרת האירועים, תדירות.
• טיפולים – האם יש צורך בטיפול קבוע ובאיזה מינון (כגון ריתוקסימאב, IVIG TPO , טיפול סטור אידלי). האם יציב תחת טיפול נוכחי.
• האם יש צורך ב טיפול בזמן התלקחות, שינוי מינונים.
• האם עבר כריתת טחול.
• פרטי המעקב הנדרש - תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר.

ב.מעבדה - ספירת דם עדכנית מ-3 חודשים אחרונים, וספירת דם נוספת מהשנה האחרונה לבחינת יציבות הטסיות.

ג..ՍS בטן עדכני – חשיבות הדמ יית הטחול.

תסמונת מארפן

א.סיכום קרדיולוג המתייחס לנושאים הבאים:

• מצב נוכחי - תסמינים קרדיאלים, בדיקת גופנית.
• התייחסות לתוצאות אקו לב מהשנה האחרונה (התייחסות לצניחת מסתם מיטראלי, חומרת הדלף המשני לכך, רוחב שורש האאורטה).
• ניתוח לב-חזה בעבר או תכנון לטיפול ניתוחי בעתיד הקרוב.
• צורך בטיפול תרופתי (חסמי בטא) וצורך במגבלות בפעילות גופנית.
• פרטי המעקב הנדרש – תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר.

ב. בדיקת רופא עיניים משנה אחרונה.

ג. במידה וקיימת מעורבות שלדית בדיקת אורתופד מהשנתיים האחרונות, תיעוד פגיעות בעבר הקשורות בגמישות יתר.

ד. במידה וקיים עיוות ניכר של בית החזה תפקודי ריאות לשלילת הפרעה רסטריקטיבית.

נוירופיברומטוזיס

• סיכום נוירולוג - התייחסות למעורבות מערכת עצבים מרכזית ועצבים פריפרית כולל בדיקה נוירולוגית, בדיקת הדמיה אחרונה, משמעות תוצאות וצורך במעקב. כמו כן התייחסות מומחה להפרעה פרכוסית, קוגנ יטיבית או הפרעת קשב וריכוז. פרטי המעקב הנדרש – תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר.
• במידה ויש ממצאים מוחיים בהדמיה והיה במעקב נוירוכירורג מטפל, לצרף התייחסותו.
• בדיקת רופא עיניים מהשנה האחרונה - התייחסות לנודולים ע"ש ליש וכן לפגיעה בשדה ראיה אם קיימת.
• בדיקת אורתופד - התייחסות לעקמת וכן למעורבות דפורמציות בעצמות ארוכות.
• התייחסו ת רופא מטפל או רופא עור לממצאים עוריים.
• בדיקת שמיעה
• .התייחס ות רופא משפחה להערכת יתר לחץ דם (במידה ואין יש להשלים תוצאות 2 מד ידות לחץ דם בימים שונים או ABPM .)במידה וקיימת עדות ליל"ד יש להשלים בירור והתייחסות מרפאת יתר לחץ דם/נפרולוג (לשלילת RAS או פאוכרומוציטומה) .

פסוריאזיס

:א.סיכום רופא עור מטפל המתייחסת לנושאים הבאים

• מצב נוכחי –בדיקה גופנית כיום עם תיאור גודל הנגעים, פיזור, שטח הגוף המעורב.
• האם יש מעורבות מפרקית – PSORIATIC ARTHRITIS.
• טיפול נוכחי – פרוטוקול טיפול מלא כולל פירוט תכשירים, בטיפולי פוטותרפיה סוג ותדירות הטיפולים.
• פרטי המעקב הנדרש – תדירות ביקורות רופא ובדיקות עזר.

מיקוזיס פונגואידס

א. .סיכום רופא עור מומחה מטפל המ תייחס לנושאים הבאים:

• רקע- מהלך מחלה וה-ѕtage החמור ביותר שהיה, טיפולים בעבר.
• מחלה נוכחית – stage נוכחי, בדיקה גו פנית עדכנית ותיאור פיזור גודל ודרגת הנגעים, האם יש עדות למעורבות סיסטמית בלימפה/בדם/איברים פנימיים.
• טיפול נוכחי פרוטוקול טיפולי מלא ופירוט התכשירים, תופעות לוואי. בטיפולי פוטותרפיה – סוג הטיפול, תדירות הטיפולים.
• התייחסות להדמיה במידה ובוצעה בשנה האחרונה .
• פרטי המעקב הנדרש - תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר.

מעבדה עדכנית מהחצי שנה האחרונה הכוללת: ספירת דם, כימיה מלאה עם תפקודי כבד, LDH ,כליות.

מצב לאחר החלמה מסרטן

א. חוו"ד אונקולוג מטפל המתייחסת ספציפית לנושאים הבאים:

• אבחנת המחלה - הסתמנות, ה-stage של המחלה בזמן האבחנה, היקף הפיזור שנתגלה בבירור.
• טיפול - פרוטוקול כימותרפי, האם מדובר בתכשירים קרדיו/פולמונוטוקסים. במידה וטופל באנטרציקלינים מה המינון המצטבר למ"ר. האם ניתנה קרינה ומה סוגה, תופעות לוואי. טיפול תרופתי נוכחי.
• פרטי המעקב הנדרש - תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר.
• במידה וטופל בתרופות קרדיוטוקסיות הערכה קרדיאלית הכוללת אק"ג ואקו לב מהשנה האחרונה.
• במידה וטופל בתרופות פולמונוטוקסיות תפקודי ריאות מהשנה האחרונה.
• התייחסות רופא מומחה נוסף ע"פ הצורך (אנדוקרינולוג, אא"ג, אורולוג, נוירוכירורג וכיו"ב).

ב. תוצאות של הבדיקות הבאות (עדכניות ככל האפשר): ספירת דם, כימיה כולל תפקודי כליות וכבד, בדיקות נוספות, במידה ובוצעו, כחלק מהמעקב אחרי המחלה כגון תפקודי בלוטת התריס, אקו לב, תפקודי ראות, CT, MRI וכו'.

מחלות לב

א. חוו"ד קרדיולוג המתייחס ספציפית לנושאים הבאים:

• מהלך המחלה עד כה - אבחנה, תוצאות בדיקות, טיפול עבר. צירוף מכתבי שחרור מאישפוזים וניתוחים.
• מצב נוכחי - מצב החולה, הטיפול הנוכחי והצפוי, מצב תפקודי.
• פרטי המעקב הנדרש - תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר.
• תוצאות של בדיקות – בהתאם לסוג המחלה (כגון אקו לב, הולטר, מבחן מאמץ ואחרות).
• במקרים של הפרעות קצב יש לצרף פירוט לגבי אבחנה, הסתמנות, תדירות, מועד הסתמנות אחרונה, טיפולי עבר וטיפול כיום. במידה ומדובר באבחנה תורשתית כיצד התבטאה ביתר בני המשפחה.

ב. אם קיים קוצב לב/דפיברליטור יש לצרף מכתב עדכני ממרפאת קוצבים.

מחלות כליה כרוניות CKD

א. סיכום נפרולוג מטפל המתייחס ספציפית לנושאים הבאים:

• מצב נוכחי - התבטאות קלינית, תפקוד הכליות, Creatinine Clearance, התייחסות לבדיקות הדמיה מהשנה האחרונה, טיפול.
• פירוט לגבי סיבוכי המחלה, מחלות נלוות.
• פרטי המעקב הנדרש - תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר.

ב.תוצאות של בדיקות מעבדה מהחצי שנה האחרונה: ספירת דם, כימיה כולל תפקודי כליות, אלבומין. בדיקת שתן דגימה ליחס מיקרואלבומין/קראטינין בשתן.

Pneumothorax& Pneumomediastinum

א. סיכום אשפוז או רופא לב חזה הכולל:

• מספר אירועים הפנאומטורקס/פנאומומדיאסטינום, אופי התייצגות בכל אירוע.
• אופי הטיפול (שמרני/נקז)
• צילום חזה בתום האירוע האחרון המעיד על התפשטות הריאה.

.ב במקרה של אירועים חוזרים/ PLEURODESIS סיכום כירורג לב חזה או רופא ריאות - האם בוצע בירור אטיולוגי והדמיה ב-CT למחלה בולוזית.

מחלות ניוון שרירים

א. חו"ד נוירולוג מטפל המתייחסת לנושאים הבאים:

• אבחנה, התקדמות מחלה עד כה, טיפול (תרופות, פיזיותרפיה וכו‘) ותופעות לוואי או סיבוכים של הטיפול.
• בדיקה גופנית מלאה, הערכת יכולת תפקודית ומידת הגבלה בתפקוד יום יומי (ADL).
• קיום הפרעות עצביות וקוגניטיביות נוספות או מעורבות נלוות של איברים אחרים – מערכת עיכול, הפרעות הורמונאליות וכו‘ (התייחסות רופא מומחה מתאים).
• פרטי המעקב הנדרש – תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר.

ב.במידה והמחלה יכולה לכלול מעורבות לבבית יש לצרף סיכום קרדיולוג.

ג.במידה והמחלה יכולה לכלול מעורבות מערכת הנשימה יש לצרף סיכום רופא מטפל להפרעות נשימה-קשיי נשימה, צורך בתמיכה נשימתית.

טרשת נפוצה (MS)

א. חו"ד נוירולוג מטפל המתייחסת לנושאים הבאים:

• התייצגות באבחנה, תוצאות בירור, מהלך ואופי המחלה עד כה, התבטאות ההתקפים ומועד התקף אחרון.
• מצב נוכחי כולל בדיקה נוירולוגית מלאה, תסמינים נלווים לחסרים נוירולוגים: עייפות, הפרעות מצב רוח, הפרעה קוגניטיבית. מידת ההפרעה התפקודית וחומרתה וכן תוצאות MRI אחרון.
• התייחסות לתוצאות МRI אחרון.
• טיפול תרופתי מונע, מתי הותחל, תופעות לוואי, עצמאות בטיפול. במידה והשתנה הטיפול התרופתי-מדוע. כמו כן התייחסות לטיפול תרופתי לתסמינים נלווים למחלה.
• פרטי המעקב הנדרש – תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר.

ב. במידה והיו אירועים של neuritis ᴏptic נא צירוף ביקורת נויר ואופתלמולוג ושדות ראייה אחרונים.

לופוס זאבת (SLE)

חו"א. ראומטולוג מטפל ספציפית לנושאים הבאים:

• אבחנה, ביטוי ומה לך המחלה, טיפול.
• פרטי המעקב הנדרש - תדירות ביקורת רופא מומחה ו בדיקות עזר.

ב. תוצאות של בדיקות (עדכניות ככל האפשר): ספירת דם, שקיעת דם, תפקודי כליות, ס רולוגיה ל-APLA.

ג. במידה וקיימת כחלק מהמחלה גם מחלה כלייתית סיכום נפרולוג עם התייחסות כמפורט בסעיף העוסק במחלות כליה.

מצבים אורתופדים

סיכום אורתופד מטפל המתייחס לנושאים הבאים:

• התייחסות לסוג הפציעה
• סוג הניתוח שבוצע, מהלך ניתוחי, מעקב בתר ניתוחי
• מבחנים רלוונטיים בבדיקה גופנית – יציבות, חרדה, דלדול שרירים, טווחי תנועה.
• מצב תפקודי, ביצוע ADL, מגבלות גופניות או אחרות.
• המלצה על מגבלות פעילות. צורך בהמשך טיפול שיקומי.
• פרטי המעקב הנדרש - תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר.

ATOPIC DERMATITIS

סיכום רופא עור מטפל המתייחסת לנושאים הבאים:

• מצב נוכחי –בדיקה גופנית כיום לתיאור גודל הנגעים, פיזור, שטח הגוף המעורב.
• טיפול נוכחי – פרוטוקול טיפול מלא כולל פירוט תכשירים, בטיפולי פוטותרפיה סוג ותדירות הטיפולים.
• פרטי המעקב הנדרש – תדירות ביקורות רופא ובדיקות עזר.

Behçet’s disease

א. סיכום ראומטולוג מטפל המתייחסת לנושאים הבאים

• מצב נוכחי – הסתמ נות המחלה. ביטוי ומהלך המחלה, מפרקים מעורבים, מגבלות בפע ילות יום יומית.
• תיאור בדיקות עזר - בדיקות הדמיה שבוצעו בשנה האחרונה.
• טיפול נוכחי. תופעות לוואי של הטיפול במידה וקיימות.
• מעורבות חוץ מפרקית של המחלה: עיניים, עור, קרומים, מעורבות וסקולרית, איברים פנימיים, תדירות התקפי אפטות וכיבים בפה וגניטליה וכו".
• סיבוכים של מחלה וטיפול: פגיעה במפרקים – הגבלה ביכולת תנועה או ניידות, עיכוב בגדילה, ירידה בצפיפות עצם (בצירוף תשובות בדיקה מתאימה), הבדל באורך הרגליים. מעורבות עיניים, בעיות קרישיות יתר צורך במדללי דם.
• פרטי המעקב הנדרש – תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר.

ב. תוצאות של בדיקות מעבדה מ-3 חודשים אחרונים: ספירת דם, כימיה מלאה, שקיעת דם או CRP.

ג. במקרה של מעורבות עיניים ואובאיטיס לצרף סיכום רופא עיניים מחצי שנה אחרונה.

(DI) Diabetes inspidus

חו"ד אנדוקרינולוג או נפרולוג מטפל המתייחסת לנושאים הבאים:

• סוג ההפרעה (מרכזית או כלייתית), אטיולוגיה, כיצד התבטאה ואיך אובחנה, תולדות מחלה עד כה כולל אירועים של יציאה מאיזון.
• מצב נוכחי, הפרעות הורמונאליות או נלוות אחרות, הצורך בטיפול תרופתי, יעד לטיפול והמלצות על כלכלה ושתייה.
• תשובות בדיקות מעבדה עדכניות כולל בדיקת אלקטרוליטים, תפקודי כליה והערכה נוספת ע"פ הצורך.
• מידת הענות, עצמאות בטיפול, ידע בניטור הבעיה הרפואית ומודעות לתסמינים המצריכים שינוי בטיפול או פנייה לטיפול רפואי.
• פרטי המעקב הנדרש – תדירות הבדיקות ובקורת מומחה.

ציסטיק פיברוזיס (CF)

א.חו"ד רופא ריאות המתייחסת לנושאים הבאים במלואם:

• אבחנה, התבטאות קלינית של המחלה ותולדותיה עד כה-
• מעורבות ריאתית: מהלך המחלה, תדירות החמרות נשימתיות ואשפוזים עקב כך, מתי אירוע החמרה ואשפוז אחרונים, צורך בהנשמה בעבר, נשאות למזהמים אופייניים שונים. כמו כן מעורבות דרכי נשימה עליונות, סיבוכים ריאתיים אחרים – ברונכיאקטזיות וכו‘. נא צירוף תפקודי ריאות עדכניים.
• צירוף תפקודי ריאות עדכניים.
• מעורבות מערכת העיכול: התבטאות, מעורבות וחומרת הפרעה אקסוקרינית של הלבלב, אירועי חסימת מעיים, אירועי דלקת של הלבלב. מעורבות כבד ודרכי מרה בצירוף US בטן אחרון שבוצע, מעורבות אחרת של מערכת העיכול.
• צירוף ՍS בטן אחרון שבוצע.
• CFRD :בדיקת העמסת גלוקוז/גלוקוז בצום אחרונה שבוצעה (ע"פ התוויות קליניות). במידה וקיימת עדות לסוכרת התייחסות מלאה למחלה, לטיפול בה ולסיבוכיה כנדרש (ע"פ תיק אב מתאים).
• מעורבות השלד – בעיות פרקים, ירידה בצפיפות העצם (יש לצרף בדיקת צפיפות עצם אחרונה).
• סיבוכים ומעורבות נלוות אחרת למחלה.
• טיפול רפואי: טיפול תרופתי, טיפול פיזיותרפי, טיפול תזונתי וכיו"ב. כמו כן התייחסות לעצמאות והענות לטיפול.
• מצב תפקודי והיכולת לשלב טיפולים בשגרה של חמישה ימי עבודה מלאים בשבוע.
• פרטי המעקב הנדרש – תדירות הבדיקות ובקורת מומחה.

(PKU) פנילקטנוריה

חו"ד רופא מומחה/מרפאת PKU המתייחסת לנושאים הבאים:

• מועד אבחנה, הסתמנות, מצב נוכחי כולל הסתמנות נוירולוגית (קוגניטיבית, התנהגותית, אחרת) ובדיקה גופנית.
• התייחסות לכלכלה מתאימה, הדרכה תזונתית והענות לתזונה ומעקב נדרשים.
• בדיקת דם עדכנית לרמת פנילאלנין והתייחסות לערך מטרה.
• בדיקת צפיפות עצם אחרונה במידה ובוצעה.
• פרטי המעקב הנדרש – תדירות הבדיקות ובקורת מומחה.

גלקטוזמיה

א.חו"ד רופא ממרפאה למחלות מטבוליות המתייחסת לנושאים הבאים:

• מועד אבחנה, הסתמנות, מצב נוכחי כולל הסתמנות נוירולוגית (קוגניטיבית, התפתחותית, אחרת - צרוף בדיקת נוירולוג ע"פ הצורך), גדילה, ירידה בצפיפות עצם, פגיעה בכבד, התפתחות המינית-בנערות וכיו"ב.
• כלכלה מתאימה, הדרכה תזונתית, טיפול תרופתי והענות לתזונה ומעקב נדרשים (כולל ניטור מעבדתי מתאים ע"פ הצורך - בדיקה עדכנית של רמת p-1-galactose מהשנה האחרונה).
• פרטי המעקב הנדרש – תדירות הבדיקות ובקורת מומחה.

ב.בדיקת רופא עיניים מהשנה האחרונה .

ג.בדיקה עדכנית של רמת p-1-galactose מהשנה האחרונה.

מצב לאחר ניתוח פילונידל סינוס שני PNS

סיכום כירורג מנתח הכולל:

• התייחסות לסוג הניתוח שבוצע, מהלך ניתוחי, מעקב בתר ניתוחי
• מצב כעת, האם ישנה הפרשה? האם נסגר היטב.
• פרטי המעקב הנדרש.

ברדיקרדיה והפרעות הולכה

א. סיכום קרדיולוג המתייחס לנושאים הבאים:

• כיצד בוצעה האבחנה - הסתמנות קלינית. טיפול בעבר – אבלציה אם בוצעה.
• מצב נוכחי – הסתמנות קלינית כיום, תדירות התקפים כיום, טיפול נוכחי, מצב תפקודי, צורך במגבלות בפעילות גופנית.
• התייחסות לתוצאות בדיקות מהשנה האחרונה - הולטר, מבחן מאמץ וכו'.
• פרטי המעקב הנדרש – תדירות ביקורת רופא מומחה ובדיקות עזר

ב. מכתב עדכני ממרפאת קוצבים – מתי הושתל הקוצב, סוג הקוצב, היכן יושב הקוצב (בית החזה/בטן), מתי מתוכננת החלפה לקוצב חדש, האם היו בעיות בקיצוב בעבר, האם קיים גם דה-פיברילטור, סיבוכים בעבר כמו אנדוקרדיטיס.

HIDRADENITIS SUPPURSTIVA

סיכום רופא עור מטפל המתייחסת לנושאים הבאים:

• מצב נוכחי –בדיקה גופנית כיום לתיאור גודל הנגעים, פיזור, שטח הגוף המעורב. האם היו התלקחויות בחצי שנה האחרונה.
• טיפול נוכחי – פרוטוקול טיפול מלא כולל פירוט תכשירים.
• פרטי המעקב הנדרש – תדירות ביקורות רופא ובדיקות עזר.